Krwawienie z odbytu, jakie są przyczyny i co powinniśmy zrobić w tej sytuacji?

Co to jest hematochezja?

Krwawienie z odbytu określane jest jako hematochezja. Termin ten oznacza sytuację, w której można zauważyć krew wydostającą się z tej części ciała. O hematochezji mówi się gdy krew jest wymieszana ze stolcem, znajduje się na jego powierzchni lub pojawia się na papierze toaletowym po podtarciu.

Krwawienie z odbytu jest przypadłością na tyle poważną, że można je znaleźć również jako osobną jednostkę chorobową w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10. Pod numerem K62.5 znajduje się „krwawienie z odbytu i odbytnicy” (po łacinie haemorrhagia ani et recti”^[1].

W przypadku krwawień z odbytu istotne jest odróżnienie krwawień ostrych od przewlekłych^[2]:

• krwawienia aktywne (ostre) — obecność krwi na stolcu lub w nim jest mocno zaznaczona. Mogą występować krwiste, płynne stolce, a przebieg krwawienia może być ciężki i często wymaga hospitalizacji.
• krwawienia przewlekłe – w ich przypadku może występować stała lub okresowa utrata krwi o niewielkiej objętości, która często jest niewidoczna gołym okiem, a wykrywana jest dopiero podczas badania kału na krew utajoną.

W zależności od koloru i konsystencji krwi zauważonej w stolcu można wstępnie próbować określić miejsce wystąpienia krwawienia. Żywoczerwona krew w stolcu zazwyczaj świadczy o tym, że krwawienie nastąpiło w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (jelicie cienkim lub grubym), natomiast gdy kał przybiera smoliście czarną barwę, to najprawdopodobniej krwawienie występuje w górnym odcinku przewodu pokarmowego (przełyku, żołądku, dwunastnicy).

Przyczyny krwawienia z odbytu

Krwawienie z odbytu po oddaniu stolca może być symptomem bardzo różnych dolegliwości – od chorób jelit (np. wrzodziejącego zapalenie jelita grubego, ostrej infekcji), po schorzenia umiejscowione w najbliższej okolicy odbytu (np. hemoroidy, szczeliny odbytu czy nowotwory odbytu lub okrężnicy).

Przyczyny krwawienia z odbytu są różnorakie. Krew na papierze toaletowym może stanowić objaw chorób jelit, jak również być wynikiem schorzeń specyficznych dla tej okolicy, takich jak hemoroidy, szczelina odbytu, zapalenie odbytu, rak odbytu lub okrężnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

1. Hemoroidy

Hemoroidy, czyli guzki krwawnicze to najczęstsza przyczyna krwawienia z odbytu. W ich przypadku niewielkie ilości świeżej krwi są widoczne na papierze toaletowym.

Krwawieniu często towarzyszą inne objawy związane z hemoroidami^[3]:

• świąd lub pieczenie odbytu,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• dyskomfort w trakcie oddawania stolca lub siedzenia,
• wyczuwalne zgrubienia wokół odbytu (w zaawansowanej chorobie hemoroidalnej).

Hemoroidy mogą wywoływać krwawienie podczas oddawania stolca, gdy masy kałowe uszkadzają delikatny nabłonek guzków krwawniczych. Warto udać się do specjalisty, który określi stopień zaawansowania choroby i zaleci odpowiednie leczenie.

2. Szczelina odbytu

Obecność świeżej krwi na stolcu lub papierze toaletowym jest jednym z częstych objawów szczeliny odbytu^[4]. Do powstania szczeliny dochodzi w przebiegu  uszkodzenia delikatnej błony śluzowej odbytu, powstałego podczas zatwardzenia, na skutek seksu analnego lub umieszczania ciał obcych w odbycie.

Poza krwawieniem w trakcie defekacji do charakterystycznych objawów szczeliny odbytu należą:

• silny ból w okolicy odbytu, nasilający się w trakcie parcia na stolec,
• wzmożone napięcie zwieracza odbytu,
• świąd i pieczenie utrzymujące się przez kilka godzin po defekacji,
• w późniejszym czasie dolegliwości mogą występować w trakcie siedzenia lub uprawiania sportu.

Nieleczona szczelina odbytu może doprowadzić do powstania bolesnego ropnia i przetoki, dlatego powyższe objawy trzeba skonsultować z proktologiem.

3. Uchyłki jelita grubego

Uchyłki są przepuklinami błony śluzowej jelita – w śluzówce tworzą się kieszonki, których obecność przez lata może pozostawać niezauważona. Gdy pojawiają się objawy, dochodzi do choroby uchyłkowej jelita grubego, która najczęściej (ponad 50% przypadków) dotyczy osób po 50 roku życia^[5].

W kieszonkach śluzówki dochodzi do stanów zapalnych, które mogą wywoływać dolegliwości, takie jak:

• ból w podbrzuszu i w lewym dolnym kwadrancie brzucha,
• naprzemienne zaparcia i biegunki,
• krew w kale.

W zdecydowanej większości przypadków choroba uchyłkowa jelita jest leczona objawowo, za pomocą odpowiedniej diety oraz preparatów rozkurczowych i przeciwbólowych. Trzeba jednak pamiętać, że pozostawiona bez leczenia, może prowadzić do przewlekłego zapalenia uchyłków, a w efekcie do ropnia okrężnicy^[6]. Choroba ta najczęściej dotyczy osób w starszym wieku, które mogą przez wiele lat pozostać bezobjawowe.

4. Nieswoiste choroby zapalne jelit

Krwawienie z odbytu może świadczyć także o występowaniu nieswoistych chorób zapalnych jelit lub ich zaostrzeniu. Krew w kale może pojawić się zarówno w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jak i choroby Leśniowskiego iCrohna.

W obu tych dolegliwościach dochodzi do zmian organicznych błony śluzowej jelita i jej przekrwienia oraz obrzęku. Sprzyja to uszkodzeniom śluzówki podczas przesuwania się mas kałowych i w efekcie krwawieniu z odbytu.

W zależności od zaawansowania choroby może mieć ono różne natężenie, a w przypadku silnych i wydłużonych krwawień często dochodzi do znacznej niedokrwistości i konieczności przetaczania krwi^[2]. Z tego powodu osoby, u których występują bóle brzucha, ogólne osłabienie, spadek masy ciała i częste biegunki z zauważalną krwią, powinny skonsultować się z lekarzem.

5. Rak okrężnicy, rak odbytu

Nowotwory okrężnicy i odbytu również mogą objawiać się obecnością krwi w stolcu lub na papierze toaletowym. Sygnały bywają zbliżone do dolegliwości, które towarzyszą np. hemoroidom. Dla prawidłowego postawienia diagnozy konieczna jest wizyta u specjalisty^[8].

6. Krwawienie z odbytu po alkoholu

Poalkoholowe krwawienie z odbytu może mieć różne podłoże. Po pierwsze, nadużywanie alkoholu może powodować marskość wątroby, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń krzepliwości krwi i odpływu krwi, które sprzyjają powstawaniu krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego.

Substancja ta negatywnie wpływa także na błonę śluzową jelit, podrażniając ją, co także może przyczyniać się do zwiększenia częstości krwawień, szczególnie gdy dodatkowo pacjent cierpi na przewlekłe zaburzenia jelitowe (choroby zapalne układu pokarmowego lub uchyłki jelita)^[9].

Krwawienie z odbytu u dziecka

U dzieci najczęstszą z przyczyn krwawienia po oddaniu stolca jest szczelina odbytu. U młodych pacjentów częstsze występowanie tej dolegliwości związane jest głównie z zaparciami^[10] (np. związanymi z nieprawidłową dietą).

Często do powstania szczelin odbytu u dzieci dochodzi w przebiegu owsicy, gdy delikatny nabłonek odbytu zostaje podrażniony zarówno przez pasożyty, jak i podczas uporczywego drapania tych okolic przez malucha^[11].

Zdarza się także, że u dzieci występują pojedyncze przypadki krwawień o nieznanej etiologii. Rzadziej są one wywołane obecnością polipów odbytu lub mogą wynikać z pierwszych rzutów nieswoistych chorób zapalnych jelita. Dlatego, szczególnie jeśli krwawieniu towarzyszą inne objawy (świąd, ból, pieczenie, biegunka), warto zaprowadzić dziecko do specjalisty.

Krwawienie z odbytu w ciąży

U kobiet ciężarnych krwawienie z odbytu jest zazwyczaj spowodowane przez hemoroidy, które są jedną z częstszych dolegliwości ciąży. Choroba hemoroidalna może dotykać nawet 35% wszystkich ciężarnych^[13], a im bardziej zaawansowana jest ciąża, tym większe są wynikające z hemoroidów dolegliwości.

Główną przyczyną takiego stanu jest rozrastający płód, który uciska na naczynia dna miednicy (w tym również okolic odbytu) i zwiększa w nich ciśnienie, powodując powstawanie guzków krwawniczych^[11]. Problem ten zwykle ustępuje po rozwiązaniu, a hemoroidy zanikają.

Do jakiego lekarza udać się przy krwawieniu z odbytu?

W przypadku zauważenia niewielkiej ilości krwi w stolcu lub na papierze toaletowym nie należy przede wszystkim popadać w panikę. Warto umówić się na konsultację z lekarzem rodzinnym, a przy konieczności poszerzenia diagnostyki, ze specjalistą (proktologiem), który zidentyfikuje dolegliwość wywołującą ten niepokojący objaw i zaleczy prawidłowe leczenie.

Są jednak przypadki krwawień z przewodu pokarmowego, które skłaniają do natychmiastowej wizyty na SOR. Należy jak najszybciej udać się do szpitala w przypadku poniższych dolegliwości, takich jak^[2]:

• krwiste wymioty i odkrztuszanie krwi połączone z ogólnym osłabieniem (mogą świadczyć o ostrym krwawieniu z górnych dróg pokarmowych, np. pęknięciu żylaka przełyku),
• silny, ostry ból brzucha, twardość powłok brzusznych, zatrzymanie gazów i stolca (mogą być objawem pęknięcia ściany jelita lub ostrej niedrożności),
• silny, nieustający krwotok z odbytu.

Powyższe objawy mogą świadczyć o wystąpieniu dolegliwości zagrażających życiu, dlatego należy niezwłocznie udać się do szpitala.

Jakie badania wykonać przy krwawieniu z odbytu?

Podstawą diagnostyki krwawienia z odbytu jest obszerny wywiad, podczas którego lekarz zbiera dane na temat nawyków żywieniowych, stosowanych diet, a także historii medycznej (zarówno pacjenta, jak i jego rodziny).

Po wywiadzie przychodzi czas na badanie fizykalne, podczas którego specjalista poddaje okolice odbytu dokładnym oględzinom, wykonując także badanie per rektum lub rektoskopię. Do badania fizykalnego nie trzeba specjalnie się przygotowywać – wystarczy jedynie pamiętać o wcześniejszym wypróżnieniu i prawidłowej higienie.

Następnie lekarz może zlecić wykonanie badań, tj.^[12]:

• badania krwi – badanie morfologiczne i biochemiczne – umożliwia ogólną ocenę stanu pacjenta, kondycję narządów wewnętrznych (w tym wątroby), wykrycie ewentualnych stanów zapalnych. Do pobrania krwi należy być na czczo,
• badanie kału – na pasożyty lub krew utajoną. Zwyczajowo pacjent ma pobrać do pojemniczka niewielkie próbki stolca z kolejnych trzech dni, które następnie zanosi do badania,
• badania endoskopowe – w zależności od tego, w którym odcinku układu pokarmowego specjalista podejrzewa krwawienie, może zalecić wykonanie gastroskopii (dla górnego odcinka układu pokarmowego) lub kolonoskopia (dla uwidocznienia jelita grubego).

Badania endoskopowe powinny być poprzedzone odpowiednim przygotowaniem, które jest różne w przypadku obu badań. Dla gastroskopii wystarczy powstrzymywać się od pokarmów na 6 godzin przed badaniem, a przez 4 godziny przed nie spożywać również płynów.

W przypadku kolonoskopii przygotowanie do badania jest nieco bardziej złożone i obejmuje wprowadzenie diety zmiksowanej na 3 dni przed zabiegiem, a także wymaga przyjęcia preparatów oczyszczających jelito i odpowiednio dużej ilości płynów, dla jak najlepszego zwizualizowania jego wnętrza.

Dokładna procedura przygotowawcza zostanie przedstawiona pacjentowi przez lekarza specjalistę lub pielęgniarkę.

Jak leczyć krwawienie z odbytu?

Leczenie krwawienia z odbytu jest wprost uzależnione od dolegliwości, która ją wywołuje. W przypadku najczęściej występujących żylaków odbytu leczenie może być dwojakie^[12]:

• leczenie zachowawcze, stosowane w początkowym stadium choroby hemoroidalnej, opiera się o zmiany dietetyczne (zwiększenie ilości błonnika i płynów) i podjęcie częstszej lekkiej aktywności fizycznej, co ma na celu regulację wypróżnień. Doraźnie zalecane jest stosowanie działających miejscowo preparatów przeciwbólowych i przeciwzapalnych np.kremu doodbytniczego Procto-Glyvenol® i czopków np. czopki Procto-Glyvenol ®,
• leczenie zabiegowe – zazwyczaj stosowane w zaawansowanej chorobie hemoroidalnej, ma na celu zabiegowe usunięcie guzków krwawniczych. Obejmuje ono takie techniki, takie jak:
  • gumkowanie żylaków,
  • skleroterapię,
  • ablację (termo lub krioablację),
• chirurgiczne usunięcie guzków krwawniczych w zaawansowanym stadium choroby.

W przypadku innych przyczyn występowania krwawienia z odbytu stosuje się, m.in.:

• leczenie zachowawcze przeciwbólowe lub operacyjne (w szczelinie odbytu),
• usunięcie zmian podczas badania endoskopowego (w przypadku polipów jelita grubego)
• chirurgiczne usunięcie zmian i w razie konieczności chemio lub radioterapia (w zmianach nowotworowych),
• celowana, przewlekła farmakoterapia wsparta zaleceniami dietetycznymi (w chorobach zapalnych jelit).

Jeśli krwawienia z odbytu wynikają z nieprawidłowości w układzie krzepnięcia, specjalista może zalecić wdrożenie lub ograniczenie leków przeciwkrzepliwych, podanie witaminy K lub przetoczenie pacjentowi czynników krzepnięcia.

Krwawienie z odbytu, szczególnie jeśli  wystąpiło po raz pierwszy i nie ustaje po zastosowaniu doraźnych środków, a wręcz nasila się, lub towarzyszą mu dodatkowe objawy, zawsze powinno skłonić pacjenta do wizyty u specjalisty. Tylko w taki sposób zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie i wdrożone odpowiednie leczenie.

Artykuł zawiera informacje na temat:

•  Leków dostępnych bez recepty:

Nazwa produktu leczniczego: (A) Procto-Glyvenol, 400 mg + 40 mg, czopki. (B) Procto-Glyvenol, (50 mg + 20 mg)/g, krem doodbytniczy. Nazwa powszechnie stosowana substancji czynnej: (A) Tribenozyd (Tribenosidum), lidokaina (Lidocainum). (B) Tribenozyd (Tribenosidum), lidokainy chlorowodorek (Lidocaini hydrochloridum). Dawka substancji czynnej: (A)1 czopek zawiera 400 mg tribenozydu (Tribenosidum) i 40 mg lidokainy (Lidocainum). (B) 1 g kremu doodbytniczego zawiera 50 mg tribenozydu (Tribenosidum) i 20 mg lidokainy chlorowodorku (Lidocaini hydrochloridum). Postać farmaceutyczna: (A) Czopki. Żółtawobiałe, stożkowatego kształtu czopki, jednolite, bez pęknięć, lekko tłuste, niemiękkie. (B) Krem doodbytniczy. Biały, jednorodny krem o słabym, charakterystycznym zapachu. Wskazania do stosowania: (A, B)Miejscowe leczenie zewnętrznych i wewnętrznych hemoroidów. Podmiot odpowiedzialny: (A, B)Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy, Co. Cork, Irlandia.

To jest lek. Dla bezpieczeństwa stosuj go zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania i tylko wtedy, gdy jest to konieczne. W przypadku wątpliwości skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.

PL-PROCTG-0036

Bibliografia:

1. Hasin, D., Hatzenbuehler, M. L., Keyes, K., & Ogburn, E. (2006). Substance use disorders: diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM‐IV) and International Classification of Diseases, (ICD‐10). Addiction, 101, 59-75.
2. Eslick, G. D., Kalantar, J. S., & Talley, N. J. (2009). Rectal bleeding: epidemiology, associated risk factors, and health care seeking behaviour: a population‐based study. Colorectal Disease, 11(9), 921-926.
3. Jabłoński, M. (2024). Żylaki odbytu–możliwości terapeutyczne. Lek w Polsce, 397(6), 27-33.
4. SALATI, Sajad Ahmad. Szczelina odbytu–obszerna aktualizacja. Polski Przegląd Chirurgiczny, 2021, vol. 93, no 4, p. 46-56.
5. https://www.czytelniamedyczna.pl/3050,choroba-uchylkowa-u-pacjentow-w-wieku-podeszlym.html
6.  SZYMCZUK, Błażej, MILCZAREK, Jakub, IWAN, Magdalena, et al. Uchyłki jelita–omówienie aktualnego stanu wiedzy. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2024, vol. 30, no 4, p. 283-288.
7.  BANASZKIEWICZ, Zbigniew, TOJEK, Krzysztof, JARMOCIK, Paweł, et al. Kliniczne objawy raka jelita grubego–badanie retrospektywne. Współcz Onkol, 2009, vol. 13, no 1, p. 34-40.
8. https://mp.pl/pacjent/gastrologia/lista/91860,czy-naduzywanie-alkoholu-moze-spowodowac-krwawienia-z-odbytu
9. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/lista/66907,krwawienia-z-odbytu-u-dzieci
10. ARVOLA, Taina, RUUSKA, Tarja, KERÄNEN, Jaakko, et al. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics, 2006, vol. 117, no 4, p. e760-e768.
11. Prentice, R., Al‐Ani, A., Cherry, T., Dixon‐Douglas, J., Eccles‐Smith, J., Matheson, J., … & Christensen, B. (2021). Evaluation and management of rectal bleeding in pregnancy. Medical Journal of Australia, 215(8).
12. WALSH, Ciaran J., DELANEY, Simon, et ROWLANDS, Andrew. Rectal bleeding in general practice: new guidance on commissioning. British Journal of General Practice, 2018, vol. 68, no 676, p. 514-515.
13. Staroselsky A, Nava-Ocampo AA, Vohra S, Koren G. Hemorrhoids in pregnancy. Can Fam Physician. 2008 Feb;54(2):189-90